2 SCAD - tajemnicza choroba, która dotyka głównie kobiety
Autor: dr hab. n. med. Jacek Kądziela
Co w artykule:
- Rozpoznanie i patogeneza SCAD
- Zasady i sposoby leczenia
- Możliwość współistnienia innych chorób
- Rokowanie po SCAD, ryzyko nawrotu
- Powikłania, na które trzeba być przygotowanym
dr hab. n. med. Jacek Kądziela
Klinika Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Narodowego Instytutu Kardiologii im. Stefana kardynała Wyszyńskiego - Państwowego Instytutu Badawczego
Wstęp
W Polsce dochodzi do ok. 100 tys. zawałów mięśnia sercowego rocznie - szacuje się, że spontaniczne rozwarstwienie tętnicy wieńcowej (ang. sponta-neous coronary artery dissection , SCAD ) może leżeć u podłoża od 500 do 1000 z nich, co w przeliczeniu daje nam od 0,5 do 1 proc. Są to istotne dane. Spójrzmy zatem na obraz kliniczny SCAD, jej diagnozowanie i moż-liwości leczenia.
Rozpoznanie i patogeneza SCAD
Przyczyną powstawania samoistnej dyssekcji tętnicy wieńcowej jest najprawdopodobniej krwawienie śródścienne z naczyń typu vasa vasorum tętnicy wieńcowej, co skutkuje powstawaniem krwiaka w ścianie tętnicy, który narastając zaczyna uciskać prawdziwe światło tętnicy. W ten sposób dochodzi do zaburzeń przepływu krwi w tęt-nicy wieńcowej i niedokrwienia mięśnia sercowego. W pewnych przypadkach narastający krwiak powoduje przerwanie ściany tętni-cy i powstanie komunikacji między prawdziwym a fałszywym kana-łem przepływu krwi.
Należy jednak podkreślić, że patogeneza powstawania SCAD jest nieznana. Istnieją przypuszczenia, że choroba może mieć związek z aktywnością żeńskich hormonów płciowych, czyli estrogenów, ponieważ większość (80-90 proc.) pacjentów ze SCAD to kobiety, zwykle w młodym i średnim wieku. Może to potwierdzać również fakt, że część przypadków rozwarstwienia tętnicy wieńcowej wy-stępuje podczas ciąży i połogu. Do zawałów serca dochodzi naj-częściej w pierwszych 4 tygodniach po porodzie, a rozwarstwienie częściej dotyczy wówczas początkowych segmentów tętnic, co mo-że stanowić poważne zagrożenie życia.
Rozpoznanie SCAD w ok. 90 proc. przypadków można posta-wić na podstawie typowego obrazu w koronarografii . Istnieje przy tym kilka typów angiograficznych tej jednostki chorobowej. W niektórych sytuacjach klinicznych, gdy otrzymany obraz nie jest jednoznaczny (np. zwężenie tętnicy jest podobne do zwężenia miażdżycowego), w celu potwierdzenia diagnozy wykonuje się do-datkowe badanie obrazowe - ultrasonografię wewnątrznaczynio-wą (ang. intravascular ultrasound , IVUS) albo optyczną ko-herentną tomografię (ang. optical coherence tomography , OCT), wprowadzając odpowiednią sondę do wnętrza tętnicy wień-cowej.
Zasady i sposoby leczenia
Postępowanie w ostrym zespole wieńcowym (OZW) spowodowa-nym SCAD jest inne niż w typowym zawale serca o podłożu miaż-dżycowym. Wynika to z faktu, że tak jak samoistnie doszło do roz-warstwienia tętnicy wieńcowej, tak w przeważającej większości przypadków klinicznych dochodzi do jej samoistnego wygojenia się. Z tego względu uważa się, że jeżeli jest zachowany przepływ w tętnicy wieńcowej, a stan kliniczny pacjenta jest dobry, to można zastosować farmakologiczne leczenie zachowawcze zawału serca, połączone z obserwacją chorego.
Inaczej wygląda sytuacja, gdy mamy do czynienia z zamknięciem dużej tętnicy i/lub niestabilnym stanem klinicznym pacjenta (np. wstrząsem kardiogennym, groźnymi zaburzeniami rytmu serca, rozwarstwieniem pnia lewej tętnicy wieńcowej). Wówczas jest zale-cane leczenie zabiegowe, najczęściej angioplastyka wieńcowa. W niektórych przypadkach można rozważyć operację kardiochirur-giczną - pomostowanie aortalno-wieńcowe.
Rokowanie po SCAD, ryzyko nawrotu
Jak pokazują wyniki ostatnich badań (m.in. rejestru kanadyjskiego z udziałem 750 pacjentek w 3-letnim okresie obserwacji), rokowa-nie chorych po przebytym SCAD jest bardzo dobre. Przeżywalność przekracza 99 proc. Istnieje jednak ryzyko nawrotu choroby, czyli rozwarstwienia się tętnicy wieńcowej w innym miejscu. Szacuje się na podstawie badań, że nie przekracza ono 1 proc. rocznie. Obec-nie nie są dostępne duże badania, które w pełni zidentyfikowałyby czynniki ryzyka nawrotu SCAD. Z nielicznych obserwacji wynika, że do kolejnego epizodu częściej dochodzi u osób, u których współist-nieje dysplazja włóknisto-mięśniowa czy też tych, które zgłaszają migrenowe bóle głowy.
Zalecenia dla pacjenta Przy wypisie ze szpitala zaleca się stosowanie leków z grupy beta-adrenolityków, które mogą zmniejszać ryzyko nawrotu SCAD . W przypadku pacjentów z implantowanym stentem sto-sowane jest też podwójne leczenie przeciwpłytkowe. Warto zauwa-żyć, że jeżeli rozwarstwienie dotyczy środkowych czy dystalnych segmentów tętnicy, a tak zdarza się najczęściej, to zwykle nie do-chodzi do dużego uszkodzenia mięśnia sercowego. W przypadku rozwarstwienia proksymalnego zwykle mamy do czynienia z poza-wałowym uszkodzeniem mięśnia sercowego i niewydolnością tego narządu. Wówczas jest zalecana farmakoterapia zgodna z obowią-zującymi wytycznymi.
Możliwość współistnienia innych cho-rób
Pacjenci, u których doszło do SCAD, mają często stwierdzone cho-roby współistniejące. Bardzo często jest to wspomniana już dyspla-zja włóknisto-mięśniowa (30-50 proc. przypadków), a także tętniaki (5-15 proc. przypadków). Z tego względu u chorych warto wykonać przesiewowe badania obrazowe przy użyciu tomografii kompute-rowej lub rezonansu magnetycznego, oceniając pod tym kątem ca-łe łożysko tętnicze od tętnic mózgowych po tętnice biodrowe. Zwy-kle zdiagnozowane tętniaki nie są duże, dzięki czemu nie wymaga-ją leczenia zabiegowego. Pacjentki powinny jednak pozostawać pod kontrolą i mieć wykonywane okresowo badania obrazowe.
Ważne dla CiebieEuropejskie Towarzystwo Kardiologiczne prowadzi rejestr pacjen-tów po przebytym SCAD. W Polsce jest on koordynowany przez Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie. Więcej informacji można uzyskać, pisząc na adres e-mailowy: scad@ikard.pl |
Czytaj też: Mało znana postać nadciśnienia tętniczego i jej niebezpieczne następstwa
Redaktor wydania: Katarzyna Matusewicz